Parlament Europejski zadecydował, aby marzec ustanowić miesiącem budowania świadomości o raku jelita grubego. Z punktu widzenia społeczeństwa europejskiego, w tym także polskiego, jest to jak najbardziej uzasadniona decyzja. W Polsce rocznie rozpoznaje się około 10 tys. nowych przypadków tej niebezpiecznej choroby.
Występuje on z porównywalną częstotliwością zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Jest również, w obu przypadkach, drugim pod względem częstotliwości wystę-powania nowotworem, u kobiet ustępującym rakowi piersi, a u mężczyzn rakowi płuc. W przypadku chorób nowotworowych diagnoza bywa bardzo bolesna dla pacjentów, jednak tylko stosunkowo wczesne wykrycie choroby, a także pełne i świadome zaan-gażowanie się pacjenta w proces leczenia może zdecydować o końcowym sukcesie, czyli zwalczeniu choroby. Aby można było walczyć skutecznie z chorobą trzeba poznać jej naturę, znaleźć słabe punkty oraz poznaćmożliwe metody leczenia. W artykule po-staram się przybliżyć problematykę raka jelita grubego, odpowiadając na najczęściej zadawane pytania dotyczące tej choroby.
Rak to twór zbudowany z komórek, które wyrwały się spod kontroli organizmu go-spodarza. Wykazują one nietypowe i nieod-wracalne cechy zarówno w obrazie mikro-skopowym jak i makroskopowym. Rak jelita grubego to złośliwy nowotwór nabłonkowy (czyli wywodzący się z nabłonka wyściela-jącego jelito), rozwijający się w okrężnicy lub odbytnicy. Rak atakuje przez ciągłość poszczególne warstwy ściany jelita: błonę śluzową, leżącą od strony światła jelita; na-stępnie głębiej zlokalizowaną błonę podślu-zową i dalej położoną warstwę mięśniową. Rak może naciekać na narządy sąsiednie, takie jak: pętle jelita, pęcherz moczowy, pro-statę, macicę czy ścianę jamy brzusznej. Naczyniami chłonnymi daje przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, zaś drogą naczyń krwionośnych daje przerzuty do wą-troby, płuc, jamy otrzewnej, mózgu, kości,narządów rodnych u kobiet czy skóry.
Polipem (guzem jelita grubego) nazywamy zmianę makroskopową, wystającą ponad poziom błony śluzowej. Wyróżniamy polipy nienowotworowe i nowotworowe. Polipy przerostowe (hyperplastyczne) są najczęst-szą formą polipów nienowotworowych. Nie wiążą się ze zwiększonym ryzykiem przemia-ny w raka, jeśli są kilkumilimetrowe. Duże polipy przerostowe, o średnicy powyżej 1 cm i zlokalizowane w prawej połowie okrężnicy, mogą ulegać przemianie w raka. W związku z tym takie polipy należy usuwać. Do polipów nowotworowych zaliczamy gruczolaki, raki polipowate, nowotwory neuroendokrynne i nowotwory nienabłonkowe, takie jak tłuszczaki, mięśniaki, naczyniaki, guzy pod-ścieliskowe. Gruczolaki, inaczej neoplazje śródnabłonkowe, dzielimy na małego stop-nia i dużego stopnia. Nawet małe gruczo-laki stwarzają ryzyko zezłośliwienia i stąd konieczność ich usunięcia bez względu na rozmiar. Polipy z dysplazją, czyli zmianami w komórkach, predysponującymi do powsta-nia raka lub rakiem wewnątrzśluzówkowym, nie wymagają oprócz usunięcia dodatkowego leczenia chirurgicznego, o ile jest zachowany margines wolny od nieprawidłowych komó-rek o szerokości 2 milimetrów.
Rak to twór zbudowany z komórek, które wyrwały się spod kontroli organizmu gospodarza. Wykazują one nietypowe i nieodwracalne cechy zarówno w obrazie mikroskopowym jak i makroskopowym. Rak jelita grubego to złośliwy nowotwór nabłonkowy (czyli wywodzący się z nabłonka wyścielającego jelito), rozwijający się w okrężnicy lub odbytnicy.
Pod względem morfologii w obrazie mikro-skopowym raki jelita grubego dzielimy na:
• gruczolakoraki (85-90%)
• gruczolakoraki śluzowe (5-10%)
• raki śluzowokomórkowe (1%)
• raki rdzeniaste (bardzo rzadkie)
Z kolei stopień złośliwości raka jelita grubego, czyli wykazywanie tendencji do dawania przerzutów, co ma bezpośredni wpływ na rokowanie, w dużej mierze zależy od stopnia zróżnicowania komórek nowo-tworu. Najbardziej niebezpieczne są komórki mało zróżnicowane, określane jako stopieńG-3 i G-4. Pod względem genetycznym raki jelita grubego dzieli się na:
• raki dziedzicznie uwarunkowane, 5 - 7%
• raki powstałe w wyniku współdziałania
czynników środowiskowych i czynników genetycznych (genów o niskiej penetra-cji), 18 - 20%
• raki sporadyczne, powstające w wyniku przypadkowych zmian w genomie, 75%.
Najczęstsze objawy u pacjentów z rakiem jelita grubego to: bóle brzucha, zmiana ryt-mu wypróżnień, krew w stolcu, osłabienie ogólne, niedokrwistość bez innych objawów ze strony przewodu pokarmowego, utrata masy ciała. Objawy raka jelita grubego są zależne od lokalizacji nowotworu i jego stop-nia zaawansowania, czyli głębokości naciekania i występowania przerzutów. Pacjenci z rakiem odbytnicy i lewej połowy okrężnicy zgszają jawne krwawienie, bóle brzucha i zmianę rytmu wypróżnień. Ważnym objawem nasuwającym podejrzenie procesu rozrostowego w obrębie odbytnicy lub odbytu jest tzw. stolec ołówkowaty (wąski stolec, podobny w wyglądzie do ołówka). Objaw tenwskazuje na upośledzenie drożności je-lita. Zaparcia, z towarzyszącymi wzdęciami, pojawiają się w zaawansowanym miejscowo stadium raka jelita grubego. W przypadku raka zlokalizowanego w prawej połowie okrężnicy najczęściej pojawia się niedokrwistość wynikająca z niedoboru żelaza i dolegliwości bólowe ze strony jamy brzusznej. Ból brzucha jest objawem niespecyficznym i pojawia się najczęściej w związku z upośledzeniem drożności przewodu pokarmowego i nadmiernym rozdęciem pętli jelitowych lub naciekiem do sąsiednich narządów, a więc w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej. Około 20% raków jelita grubego jest diagnozowanych na etapie rozsiewu nowotworowego (to znaczy, że obecne są przerzuty odległe). Przerzuty odległe u tych chorych stwierdza się najczęściej w wątrobie, płucach, węzłach chłonnych, jamie otrzewnej, kościach i mózgu. Występujące wówczas dolegliwości wiążą się z miejscem występowania przerzutu, np. bóle kości.
Ból brzucha jest objawem niespecyficznym i pojawia się najczęściej w związku z upośledzeniem drożności przewodu pokarmowego i nadmiernym rozdęciem pętli jelitowych lub naciekiem do sąsiednich narządów, a więc w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej.
Powstawaniu i zachorowaniu na raka jelita grubego sprzyjają: zaburzenia genetyczne, predyspozycje dziedziczne, czynniki środowiskowe (niewłaściwa dieta, niska aktywnośfizyczna, otyłość, spożywanie alkoholu, palenie tytoniu), polipy gruczolakowe w jelicie grubym, napromienianie miednicy małej w przeszłości, nieswoista zapalna choroba jelit. Rodzinne zachorowania na nowotwory złośliwe, takie jak rak jelita grubego, rak endometrium (błony śluzowej macicy), rak piersi, rak jajnika i rak prostaty, zwiększają ryzyko zachorowania na raka jelita grubego. Spożywanie pokarmów bogatych w tłuszcz i cholesterol prowadzi do podwyższonej produkcji oraz wydzielania przez wątrobę kwasów żółciowych i cholestero-lu, a także wzrostu produkcji toksycznych wtórnych kwasów żółciowych wskutek rozkładu przez bakterie jelitowe. Wysokie stężenie kwasów żółciowych w jelicie jest czynnikiem rakotwórczym.
Dieta oparta na mięsie czerwonym, czyli wołowinie, wieprzowinie i baraninie, które są poddawane pieczeniu i grillowaniu, jest szczególnie bogata w substancje rakotwórcze. Otyłość sprzyja zachorowaniu na raka jelita grubego w szczególności u płci męskiej. Towarzysząca otyłości insulinooporność i wysokie stężenie insuliny we krwi najprawdopodobniej inicjują proces nowotworzenia.
Całkowita ilość spożywanego alkoholu, a nie jego rodzaj, ma wpływ na ryzyko rozwoju raka. Niedobór kwasu foliowego i metioniny, który towarzyszy nadmiernemu spożywaniu alkoholu, również dodatkowo zwiększa ryzyko rozwoju raka. Palenie papirosów zwiększa 2-3-krotnie ryzyko powsta-nia polipów gruczolakowych. Amerykańskie badanie kliniczne wykazało, że palenie po-wyżej 20 papierosów dziennie przez 35 lat zwiększa o 50% możliwość zachorowania na raka jelita grubego. Napromienianie (radiote-rapia) miednicy małej z powodu innych no-wotworów sprzyja wtórnie powstaniu raka jelita grubego i powoduje prawie 2-krotny wzrost ryzyka wystąpienia raka w miejscu napromienianym. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego zwiększa ryzyko zachorowa-nia na raka jelita grubego nawet 20-krotnie po 7- 10-letnim okresie trwania tej choro-by. Podobnie wysokie ryzyko stwierdza się w chorobie Leśniewskiego-Crohna [zapalna choroba jelita o niewyjaśnionej etiologii, za-liczana do grupy nieswoistych zapaleń jelit (IBD)].
Pożywienie bogate w błonnik wykazuje działanie ochronne, gdyż zmniejsza stężenie kancerogenów (czynników rakotwórczych) w świetle jelita poprzez wzrost objętości stolca oraz skraca czas ekspozycji kancerogenów poprzez przyśpieszenie pasażu jelitowego. Zwiększona aktywność fizyczna obniża ryzyko rozwoju raka o 40– 50%.
Zaleca się codziennie wykonywanie przynajmniej 30 minut umiarkowanego wysiłku fizycznego w postaci spaceru, jazdy na rowerze, pływania, gimnastyki. Jedno z opublikowanych badań wykazało, iż aktywność fizyczna u pacjentów z rakiem jelita grubego w stadium III po operacji i uzupełniającej che-mioterapii wydłuża w sposób statystycznie istotny okres wolny od choroby i całkowite przeżycie.
Rozpoznanie raka jelita grubego ustala się na podstawie:
1. badania klinicznego, czyli lekarskiego
2. badania endoskopowego, czyli kolono-skopii
3. badania histopatologicznego wycinka jelita pobranego w trakcie endoskopii.
Podstawą ostatecznego rozpoznania raka jelita grubego jest badanie histopatologiczne pobranych endoskopowo wycinków ze zmiany płaskiej, polipowatej lub nacieku. Jeżeli nie ma zgodności rozpoznania histo-patologicznego z obrazem endoskopowym czy badaniem pacjenta, wówczas należy ponownie pobrać wycinek.
Jeżeli patolog w pobranym wycinku rozpozna lub wyrazi podejrzenie istnienia nieprawidłowości komórkowych (dysplazja dużego stopnia), wówczas pacjent powinien pozostać pod ścisłą kontrolą. Bardzo waż-nym jest, żeby patolog, oceniający wycinki endoskopowe, miał opis endoskopowy zmiany, z której wycinek został pobrany.
Stopień zaawansowania raka jelita grubego decyduje o rokowaniu choroby, a także ma wpływ na to, jakie metody leczenia będzie trzeba zastosować. Do ustalenia stopnia zaawansowania wymagany jest szereg bdań diagnostycznych. Wyróżniamy stop-nie zaawansowania od 0 do IV. Stopnie 0-II określają nowotwór ograniczony do ściany jelita. W stopniu III dochodzi do zajęcia re-gionalnych węzłów chłonnych, natomiast w stopniu IV występują przerzuty odległe do narządów innych niż regionalne węzły chłonne (np. wątroby, płuc). W przypadku każdej choroby nowotworowej wcześniejsze wykrycie daje większe szanse na skutecz-ne leczenie. Nowotwór ma wówczas mniej czasu, by się rozwinąć (łatwiej jest usunąć mniejszego guza nowotworowego w trak-cie operacji), a także zmniejszone zostaje ryzyko wystąpienia przerzutów odległych.
Dlatego w każdym przypadku uzasadnio-nego podejrzenia choroby nowotworowej należy niezwłocznie udać się do lekarzacelem przeprowadzenia diagnostyki.
Podjęcie leczenia jest ważne i wskazane w każdym stadium zaawansowania raka jelita grubego. Za chorobę potencjalnie wyleczalną uznajemy stadia zaawansowania 0-III, wówczas mówimy o tzw. leczeniu ra-dykalnym. W stadium IV, gdy dochodzi do wystąpienia przerzutów odległych, można zastosować leczenie paliatywne, którego głównym celem jest maksymalne wydłu-żenie życia z jednoczesnym zabieganiem o poprawę jego jakości. Wyjątkiem jest tzw. choroba oligometastatyczna, czyli występowanie niewielkiej liczby przerzutów (naj-częściej 1-5) w lokalizacjach, które umożlwiają skuteczne leczenie miejscowe (zabieg operacyjny, radioterapia). Wówczas, mimo wystąpienia przerzutów, ciągle istnieje szan-sa na wyleczenie lub na znaczne wydłużenie czasu przeżycia.
Podstawową metodą leczenia raka jelita grubego jest zabieg chirurgiczny. Najczęściej wymaga to otwarcia jamy brzusznej, dzięki czemu chirurg jest w stanie w pełni ocenić zaawansowanie choroby i podjąć właściwe leczenie. W trakcie zabiegu usuwany jest guz nowotworowy i okoliczne węzły chłon-ne, gdzie mogą lokalizować się przerzuty. W niektórych przypadkach w trakcie zabiegu usuwane są również przerzuty z innych na-rządów, np. wątroby. W guzach umiejscowionych w odbytnicy niekiedy konieczne jest wyłonienie sztucznego odbytu na przedniej ścianie jamy brzusznej (tzw. stomia). Sam zabieg chirurgiczny może być wykonany metodą laparoskopową lub poprzez roz-cięcie powłok skórnych jamy brzusznej. Zawsze wymaga zastosowania znieczulenia ogólnego. U chorych z obecnością przerztów do wątroby, których nie można leczyć chirurgicznie (np. z powodu lokalizacji lub wielkości guza, schorzeń współistniejących z nowotworem), stosuje się termoablację, czyli niszczenie guza przerzutowego wysoką temperaturą lub radiochirurgię (specjalna technika radioterapii). U chorych z wczesną postacią raka po wycięciu guza nowotworowego i węzłów chłonnych często stosowa-ne jest leczenie uzupełniające. Polega ono najczęściej na chemioterapii, a w przypadku guzów umiejscowionych w odbytnicy - chemioterapia kojarzona jest z radioterapią.
Ocena stopnia zaawansowania wykorzystuje trzy cechy ważne z punktu widzenia leczenia raka - wielkość guza, obecność przerzutów do węzłów chłonnych otaczających guz (tzw. regionalne węzły chłonne) oraz obecność przerzutów do innych narządów, np. wątroby, płuc, kości i in. Szanse wyleczenia są następujące: w stopniu I (guz jest niewielki i nie ma przerzutów do węzłów chłonnych)
- 80-90%, w II stopniu (większe guzy, ale nadal bez przerzutów do węzłów chłonnych)
- 55 do 80%, w stopniu III (obecne przerzuty do węzłów chłonnych, ale nie ma zajęcia innych organów) - 40%. Kiedy obecne są przerzuty odległe szansa na wyleczenie waha 0-10%.
W trakcie leczenia zalecana jest dieta lekkostrawna. Pokarmy powinny być świeże i bazować na składnikach gotowanych w wodzie lub na parze. Należy unikać pokarmów smażonych i pieczonych. Nie jest wskazane również spożywanie soków i świeżych owoców, ponieważ ich obecność w diecie może sprzyjać pojawieniu się biegunek. By uzyskać szczegółowe propozycje dań, warto zwrócić się do lekarza prowadzącego leczenie lub pielęgniarek, bowiem na oddziałach onkologicznych często dostępne są poradniki dla chorych dotyczące żywienia w trakcie chemioterapii i radioterapii. Warto pamiętać, że niewielka utrata masy ciała w trakcie leczenia jest sytuacją naturalną i nie należy się tym szczególnie martwić.
Leczenie paliatywne to wszelkie metody lecznicze mające na celu łagodzenie dolegliwości chorego na raka w sytuacji, kiedy pełne wyleczenie nie jest możliwe. Takim postępowaniem jest np. przeciwbólowa radioterapia przerzutów do kości czy usunięcie nowotwo-rowego guza jelita, grożącego krwawieniem lub niedrożnością. Pojęcie „paliatywne" ma trochę inne znaczenie w przypadku chemioterapii. Chemioterapia paliatywna jest poda-wana chorym w celu wydłużenia im życia lub poprawy jego komfortu, bez możliwości całkowitego wyleczenia. Taka forma leczenia jest często stosowana u chorych, u których nie ma subiektywnie odczuwanych objawów nowotworu, a obecność zmian przerzuto-wych stwierdzana jest jedynie w badania chobrazowych (np. tomografii komputerowej). Możliwość wydłużenia życia rekompensuje w tych przypadkach uboczne skutki leczenia.
Stomia to zewnętrzna przetoka jelitowa wytworzona chirurgicznie, czyli tak zwany sztuczny odbyt. Może zostać wytworzona zarówno na jelicie cienkim, jak i grubym. W czasie operacji jelita grubego przetokę na jelicie cienkim wytwarza się rzadko. Ma ona na celu zmniejszenie ciśnienia wywieranego na jelito z zastosowaniem różnych sposobów i tym samym ochronę zespolenia jelitowego po wycięciu odbytnicy; zwykle można ją zlikwidować kilka miesięcy po pierwotnej operacji. Częściej spotyka się przetoki na jelicie grubym. Można wyróżnić przetoki jed-no i dwulufowe. Stomia jest zabezpieczona workiem stomijnym, w którym gromadzi się treść jelitowa. Wbrew nieprawdziwym opiniom, w dobie rozwiniętej opieki stomijnej, jakość życia chorych ze stomią jest bardzo dobra!
