W szerszym spojrzeniu powinniśmy dostrzec niewielki wpływ antybiotykoterapii na symbiotyczną, żyjącą w zgodzie z organizmem, florę bakteryjną, zminimalizowane ryzyko rozwinięcia oporności u bakterii chorobotwórczych (patogenów) oraz pozwala minimalizować koszty tego typu leczenia. W rzeczywistości te słuszne z puntu widzenia ludzkości idee stają się bardzo trudne w realizacji. Lekarzom znacznie łatwiej przychodzi ordynowanie antybiotyku niż podjęcie decyzji o wzmocnieniu sił obronnych organizmu objętego infekcją. Podejmowanie terapii antybiotykowej jest znacznie łatwiejsze.
Dodatkowo presja zewnętrzna wywierana na lekarza przez pacjenta, który nalega na przepisanie antybiotyku, sprawia, iż często są ordynowane „dla świętego spokoju” a nie dla uzasadnionej terapii. Aby w sposób pełny dostrzec wszystkie aspekty leczenia infekcji z użyciem antybiotyków, należy stworzyć swego rodzaju „trójkąt oddziaływań” pomiędzy antybiotykiem (lekiem), mikroorganizmem (patogenem) a makroorganizmem (gospodarzem). Ze strony antybiotyku ważne cechy do analizy to w szczególności:
• jaki antybiotyk jest skuteczny w konkretnej infekcji? Najbardziej optymalne jest wykonanie badania mikrobiologicznego;
• czy antybiotyk dociera na miejsce infekcji? Wiedza o właściwościach danego antybiotyku w zakresie doboru odpowiedniej drogi podania leku;
• jakie jest ryzyko wystąpienia toksyczności i innych objawów ubocznych? Istotna jest wiedza na temat toksyczności danego antybiotyku, nasilenia toksyczności przy współleczeniu innymi lekami oraz ogólnego stanu pacjenta;
• czy istnieje ryzyko powstania oporności bakterii na dany antybiotyk? Wiedza w oparciu o mechanizm działania danego antybiotyku poparta danymi o występowaniu lokalnych szczepów opornych. Z kolei ze strony mikroorganizmu główne cechy, wysuwające się na plan pierwszy, to:
• właściwa identyfikacja patogenu; najbardziej skuteczne w tym zakresie jest badanie mikrobiologiczne, pomocna jest również ocena odpowiedzi immunologicznej (obecność nalotu, ropna wydzielina, powiększenie węzłów chłonnych, markery zapalne we krwi i inne);
• określenie lokalizacji zakażenia; metodyka tej procedury opiera się o wywiad z pacjentem, pobranie materiału biologicznego do badań, stosowanie metod obrazowych, np. prześwietlenie RTG. Po stronie makroorganizmu (żywiciela) ważne cechy wpływające na przebieg terapii to:
• usunięcie wszelkich możliwych czynników sprzyjających rozwojowi zakażenia, np. cewników moczowych, drenaż ropy z miejsca infekcji, usunięcie martwych tkanek, leczenie neutropenii (obniżenie poziomu komórek obronnych). Najbardziej skuteczna jest terapia celowana. Antybiotykoterapia celowana oparta jest o badanie mikrobiologiczne materiału biologicznego pobranego z miejsca infekcji (antybiogram). Wynik badania mikrobiologicznego pozwala rozpoznać czynnik etiologiczny (przyczynę) zakażenia oraz poddaje ocenie wrażliwość patogenu na poszczególne leki. Z obserwacji cech inwazyjnych bakterii patogennych wynika ich pewnego rodzaju preferencja w stosunku do atakowanych tkanek i narządów.
Oto kilka przykładów:
• Zapalenie gardła i migdałów – Streptococcus pyogenes
• Zapalenie ucha środkowego i zatok Haemofilus influenza; Streptococcus pneumoniae; Moraxella catarrhalis
• Zapalenie nagłośni (utrata głosu) – Haemofilus influenza typ B
• Płatowe zapalenie płuc – Streptococcuspneumoniae
• Zapalenie dróg moczowych – Escherichia coli i inne bakterie z rodziny Enterobacteriacae
• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych – Neisseria meningitidis; Haemofilus influenza;
Streptococcus pneumoniae Kluczem do skuteczności antybiotykoterapii jest osiągnięcie w miejscu infekcji odpowiedniego stężenia leku (M.I.C). W realizacji tego założenia niezbędne jest spełnienie kilku warunków. Głównym jest właściwy dobór drogi podania leku w oparciu o cechy fizykochemiczne antybiotyku. Każda substancja posiada indywidualne właściwości co do wchłaniania z przewodu pokarmowego, a więc niekiedy wykluczona jest doustna droga podania, wówczas konieczne jest zastosowanie drogi pozajelitowej podania leku (wstrzyknięcie). Aby osiągnąć odpowiednie stężenie leku w miejscu infekcji konieczne jest ustalenie właściwej dawki antybiotyku. Wyznaczenie dawki ustala się indywidualnie, uwzględniając płeć, wiek, wagę i ewentualnie choroby towarzyszące. Bardzo istotne jest, aby raczej ukierunkować dobór dawki, lekko ją zawyżając, aby nie doprowadzić do jej niedowartościowania. Skuteczna, dobrze wyznaczona dawka nie zapewnia pełnego sukcesu, jakim jest osiągnięcie odpowiedniego stężenia antybiotyku w miejscu infekcji. Ważne jest zachowanie właściwego odstępu czasowego pomiędzy kolejnymi dawkami leku. Każdy lek w organizmie ulega metabolizmowi i procesom eliminacji, a więc w miarę upływu czasu jego stężenie spada, co w pewnym momencie przestaje być „zabójcze” dla patogenów. Aby tego uniknąć, we właściwym momencie należy podać następną dawkę. Bardzo często ten odpowiedzialny udział w terapii spada na pacjenta lub na jego opiekunów, a zrozumieniepowagi tego elementu jest bardzo istotne. Kolejnym istotnym elementem wpływającym na skuteczność antybiotykoterapii jest długość leczenia. Patogen nie może otrzymać szansy, aby odbudować swoją liczebność. Taka sytuacja jest bardzo niebezpieczna, ponieważ drobnoustroje chorobotwórcze, oprócz szybkiego namnożenia się, bardzo często wytwarzają lekooporność. Reasumując antybiotykoterapia celowana daje możliwość działania szybkiego, odpowiednio silnego, a zarazem krótkiego, aby antybiotyk nie siał zniszczenia w populacji mikroflory organizmu. Terapia empirycz nakoniecz ność terapeutycz na W przypadkach zakażeń zagrażających życiu istnieje konieczność bezzwłocznego podania leków. W takich sytuacjach, gdy nie ma możliwości zastosowania najskuteczniejszej terapii celowanej, stosuje się te antybiotyki, które zgodnie z aktualną wiedzą medyczną są aktywne wobec danego rodzaju drobnoustroju. Jednocześnie przed podaniem pierwszej dawki antybiotyku konieczne jest zabezpieczenie materiału umożliwiającego identyfikację patogenu. Jeśli nie zna się przyczyny zakażenia, stosowane są leki aktywne wobec drobnoustrojów będących najbardziej prawdopodobną (najczęstszą) przyczyną danego schorzenia. Terapia empiryczna opiera się na:
• ocenie objawów klinicznych (np. gorączka),
• ocenie badań przedmiotowych, badań obrazowych i badań analitycznych (laboratoryjnych).Terapia empiryczna nie opiera się na:
• znajomości czynnika etiologicznego (przyczyny) zakażenia,
• ocenie wrażliwości patogenu na antybiotyki.
Niewątpliwą zaletą tej metody leczenia jest niski koszt ekonomiczny dla systemu terapeutycznych. Zasady terapii empirycznej muszą być czytelne i zrozumiałe dla pacjenta. System dawkowania powinien być jak najbardziej wygodny, a zarazem skrupulatnie przestrzegany. Wszystko ma służyć uzyskaniu celu, czyli eliminacji patogenu, a jednocześnie zminimalizowaniu ryzyka rozwoju lekooporności oraz wywołania poważnego zachwiania w składzie naturalnej symbiotycznej mikroflory bakteryjnej. Terapia empiryczna powinna być jak najszybciej zweryfikowana poprzez badanie mikrobiologiczne oraz ewentualną ocenę wrażliwości patogenu na możliwość terapii celowanej. Jeżeli wynik badania potwierdza zasadność podjęcia leczenia antybiotykami, to należy je kontynuować z użyciem leku o jak największej skuteczności, jak najbardziej ukierunkowanym na konkretny patogen oraz minimalizującym wystąpienie ewentualnych efektów toksycznych. Wąskie spectrum antybiotyku ma za zadanie uchronić organizm przed wywołaniem ubytku w mikroflorze symbiotycznej. Lecz enie deeskalacyjne W przypadku leczenia empirycznego muszą być stosowane antybiotyki o szerokim spektrum działania. Jeśli jednak zostanie poznana lekowrażliwość danego patogenu, konieczne jest zastąpienie dotychczasowego leku antybiotykiem aktywnym wobec patogenu o możliwie najwęższym spektrum bakteriobójczym, czyli wdrożenie leczenia celowanego. Lecz enie sekwencyjne Jeśli w początkowym okresie procesu leczniczego zastosowano antybiotyk w postaci pozajelitowej, po uzyskaniu poprawy stanu chorego wdraża się leczenie drogą doustną. Zasada ta nie obowiązuje w przypadkach leczenia:
• zapalenia wsierdzia,
• zapalenia mózgu, zapalenia opon mózgowo- rdzeniowych,
• zakażenia gałki ocznej.
Antybiotyki są stosowane bardzo często. Pacjenci niejednokrotnie sięgają po te leki „na własną rękę”, pozyskując je od rodziny, znajomych, czy z innych źródeł. W ostatnich latach antybiotyki masowo używane są w rolnictwie, gdzie interes ekonomiczny znacznie przysłania potencjalne niebezpieczeństwo takiego procederu. Obecnie szacuje się, iż ponad połowa światowej produkcji antybiotyków nie jest stosowana w lecznictwie, lecz poza nim. Antybiotyki od czasu ich odkrycia, zrewolucjonizowały terapie wielu nieuleczalnych chorób, siejących spustoszenie w populacji ludzi i zwierząt. Stosowanie tych leków wymaga wielkiej odpowiedzialności ze strony lekarzy i pacjentów, ze względu na potencjalne niebezpieczeństwa, jakie mogą wynikać ze złego stosowania antybiotyków. Głównym niebezpieczeństwem jest wytworzenie szczepów bakteryjnych posiadających mechanizmy oporności, które sprawią, że pojawią się bakterie, na które nie będą działały już żadne antybiotyki.
