Ciężar na żołądku – jak poradzić sobie ze zgagą?

1. Objawy:

zgaga – pieczenie za mostkiem,

uczucie cofania się treści z żołądka do gardła,

zaburzenia połykania, ból przy połykaniu,

niezamierzone zmniejszenie masy ciała,

ból brzucha w nocy (budzący ze snu),

utrzymujące się wymioty lub krwawienie z przełyku.

poranna chrypka,

suchy kaszel lub świszczący oddech oraz ból w klatce piersiowej.

Choroba refluksowa przełyku może też nie powodować żadnych objawów.

2. Powikłania:

przełyk Barretta (stan przedrakowy)

zwężenie przełyku.

3. Do rozwoju choroby refluksowej może przyczyniać się wiele różnych czynników. Wśród najważniejszych wymienia się:

osłabienie dolnego zwieracza przełyku, który normalnie zapobiega cofaniu się treści żołądkowej,

zaburzenia opróżniania żołądka, prowadzące do zalegania pokarmu i wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej,

nieprawidłową pracę przełyku – czyli zaburzenia jego motoryki i oczyszczania z cofniętej treści,

uszkodzenie śluzówki przełyku, co ułatwia działanie kwasu żołądkowego,

przepuklinę rozworu przełykowego przepony, która sprzyja cofaniu się treści pokarmowej,

nadwrażliwość przełyku na bodźce kwasowe,

a także czynniki takie jak otyłość i ciąża, które zwiększają ciśnienie w jamie brzusznej i mechanicznie utrudniają prawidłowe trawienie,

ryzyko refleksu występuje również w przebiegu niektórych chorób, tj.: cukrzycy, twardziny, chorób związanych z przewlekłym nadużywaniem alkoholu oraz niektórych zaburzeń hormonalnych,

do rozwoju refluksu przyczyniają się także niektóre leki: doustne środki antykoncepcyjne czy leki stosowane w chorobie niedokrwiennej serca, nadciśnieniu tętniczym i chorobach płuc (szczególnie z grupy blokerów kanału wapniowego, leków przeciwcholinergicznych, czy metyloksantyn, np. teofilina - występująca np. w zielonej herbacie).

4. Co w przypadku wystąpienia refluksu przełyku?

Zmiana stylu życia i diety:

jedz mniejsze porcje, ale częściej,

nie jedz na noc – ostatni posiłek min. 3 godziny przed snem,

unikaj: tłustych, ostrych potraw, napojów gazowanych, cytrusów, kawy, czekolady, alkoholu i papierosów,

śpij z uniesionym wezgłowiem,

noś luźne ubrania, unikaj długiego pochylania się,

zredukuj masę ciała, jeśli masz nadwagę.

Kiedy do lekarza?

jeśli objawy nie ustępują mimo zmian stylu życia,

gdy pojawiają się: ból przy połykaniu, trudności z przełykaniem, chudnięcie, nocny ból brzucha, wymioty lub krwawienie.

Leczenie farmakologiczne:

● Inhibitory pompy protonowej (IPP) – najczęściej stosowane leki, silnie zmniejszające wydzielanie kwasu żołądkowego (np. omeprazol, pantoprazol, esomeprazol).

Stosowanie IPP powinno opierać się na zasadzie „najmniejszej skutecznej dawki przez możliwie krótki czas”.

Nie każdy reaguje na IPP – u 17–44% pacjentów leczenie nie przynosi oczekiwanych efektów, szczególnie jeśli nie są przestrzegane zalecenia (co dotyczy nawet połowy chorych).

IPP są ogólnie bezpieczne, ale pojawiają się obawy (głównie w badaniach obserwacyjnych) o ich związek z: zakażeniami C. difficile, zapaleniem płuc, otępieniem, zawałami serca, chorobami nerek i osteoporozą.

Nie oznacza to, że IPP są niebezpieczne – badania kliniczne (jak AspECT) pokazują, że nawet długotrwałe stosowanie IPP w dużych dawkach jest bezpieczne.

U osób z ryzykiem osteoporozy warto monitorować gęstość kości przy długim leczeniu.

IPP pozostają bardzo skuteczne i bezpieczne, szczególnie u osób z przełykiem Barretta czy innymi przewlekłymi formami refluksu – ale trzeba je stosować z rozwagą.

Zasady przyjmowania leków IPP:

● Przyjmuj na czczo

Inhibitory pompy protonowej (IPP) najlepiej przyjmować 30–60 minut przed pierwszym posiłkiem dnia.
Działają one poprzez hamowanie enzymu H⁺/K⁺-ATPazy, który odpowiada za wydzielanie kwasu solnego w żołądku. Ponieważ to właśnie jedzenie pobudza pracę tego enzymu, ważne jest, aby tabletka została przyjęta przed posiłkiem, a lek miał czas się wchłonąć – dlatego należy odczekać co najmniej 30 minut przed jedzeniem. (schemat)

● Nie rozgryzaj ani nie krusz tabletki.

Inhibitory pompy protonowej (IPP) mają specjalną otoczkę odporną na działanie kwasu żołądkowego – lek musi dotrzeć w całości do jelita cienkiego, gdzie zostanie wchłonięty, a następnie z krwią przetransportowany do komórek okładzinowych żołądka, w których zostanie aktywowany.

● Przyjmuj regularnie

Codziennie o tej samej porze – to ważne dla skuteczności i kontroli objawów.

● Nie przerywaj samodzielnie leczenia

Nawet jeśli poczujesz się lepiej – odstawienie powinno być skonsultowane z lekarzem.

● INTERAKCJE Z INNYMI LEKAMI:

IPP + Leki zobojętniające np. wodorotlenek/ tlenek glinu, węglan wapnia, związki magnezu czy sodu.

Inhibitory pompy protonowej (IPP) mają specjalną otoczkę odporną na kwas żołądkowy – muszą dotrzeć w całości do jelita cienkiego, gdzie są wchłaniane.

Leki zobojętniające (np. z wapniem, glinem, magnezem) zmieniają pH w żołądku, co może zaburzyć wchłanianie IPP w jelicie. Dlatego IPP przyjmujemy na czczo, 30–60 min przed jedzeniem, a leki zobojętniające – najwcześniej 2 godziny później.

IPP i lewotyroksyna (stosowana w niedoczynności tarczycy)

Wcześniej sądzono, że IPP mogą osłabiać wchłanianie lewotyroksyny przez podwyższenie pH w żołądku. Jednak nowsze badania kliniczne pokazują, że równoczesne przyjmowanie IPP i lewotyroksyny nie wpływa istotnie na skuteczność działania hormonu tarczycy. Nadal warto monitorować TSH.

IPP i żelazo

Inhibitory pompy protonowej (IPP) zmniejszają kwasowość żołądka, co może utrudniać wchłanianie żelaza niehemowego (np. siarczan żelaza). Żelazo lepiej wchłania się w środowisku kwaśnym. IPP nie powodują niedokrwistości, ale mogą opóźniać leczenie u osób z anemią, którzy przyjmują preparaty żelaza doustnie.

Jeśli żelazo zostanie przyjęte równocześnie z IPP, to część z niego zdąży się wchłonąć zanim środowisko w żołądku stanie się wyraźnie mniej kwaśne. Jednak:

● W przypadku długotrwałego stosowania IPP, poziom kwasowości w żołądku jest stale obniżony, nawet między dawkami. To może ograniczać przyswajanie żelaza przewlekle, a nie tylko po jednej tabletce. Efekt nie jest zerowy, ale może być klinicznie istotny, szczególnie przy leczeniu anemii z niedoboru żelaza.

IPP i witamina B₁₂

Jednoczesne przyjmowanie IPP i witaminy B₁₂, zmniejsza jej wchłanianie, a dodatkowo może powodować jej niedobory. Kwaśne pH umożliwia enzymom rozdzielenie B12 od białek i związanie jej z czynnikiem wewnętrznym (IF), a tym samym umożliwia jej aktywowanie i wchłanianie. Jeśli pacjent długo stosuje IPP, warto co jakiś czas kontrolować poziom B12. W razie potrzeby zalecana jest suplementacja B12 (np. metylokobalaminą) drogą doustną lub podjęzykową omija problem niskiego pH.

IPP i benzodiazepiny

Omeprazol może hamować enzymy CYP2C19 i CYP3A4, co wpływa na metabolizm niektórych benzodiazepin, takich jak diazepam, alprazolam, oksazepam czy bromazepam. W efekcie leki te mogą dłużej działać i osiągać wyższe stężenia we krwi, co zwiększa ryzyko działań niepożądanych, takich jak senność, zaburzenia równowagi czy świadomości. Choć taka interakcja występuje rzadko, warto ją brać pod uwagę, zwłaszcza u osób starszych lub przy długotrwałym stosowaniu.

IPP (omeprazol) i klopidogrel

Omeprazol może osłabiać działanie klopidogrelu, ponieważ hamuje enzym CYP2C19, który jest niezbędny do przekształcenia klopidogrelu w jego aktywną formę. W rezultacie efekt przeciwpłytkowy klopidogrelu może być słabszy, co zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowych, np. zawału serca czy udaru. Pacjentowi zaleca się przyjmowanie innych leków na zgagę np. famotydyny lub leki zobojętniające, jeśli jest to niemożliwe można zastąpić omeprazol - pantoprazolem.

● Blokery receptora histaminowego H2, np. famotydyna – często stosowane wieczorem jako uzupełnienie terapii.

Leki zobojętniające kwas żołądkowy mogą zaburzać wchłanianie famotydyny, jeśli są przyjmowane jednocześnie, zaleca się przyjęcie famotydyny 1-2h przed tymi lekami.

● Leki zobojętniające i osłaniające – magnez, glin, kwas alginowy, sukralfat – pomocne w łagodnych przypadkach, działają doraźnie.

Związki magnezu i glinu

neutralizują kwas solny w żołądku → działają szybko i krótko,

stosowane doraźnie przy zgadze lub refluksie.

Kwas alginowy:

tworzy żelową barierę ochronną, która unosi się na treści żołądkowej,

hamuje cofanie się kwaśnej treści do przełyku.

Sukralfat:

osłania uszkodzoną śluzówkę i wspomaga gojenie wrzodów,

działa jak „plaster” na wrzody.

Leki te zmniejszają wchłanianie tetracyklin, azytromycyny, metronidazolu, cyprofloksacyny, inhibitorów ACE, pochodnych benzodiazepin, propranololu, żelaza, lewotyroksyny i wielu innych. Aby uniknąć interakcji, zaleca się zachowanie odstępu czasowego między przyjmowaniem tych leków – lub, jeśli to możliwe, rozważenie zmiany danego preparatu na inny o mniejszym ryzyku interakcji.

Leki prokinetyczne (np. itopryd) – poprawiają opróżnianie żołądka i motorykę przewodu pokarmowego (stosowane tylko u niektórych pacjentów).

Leki pobudzające receptory GABA_B - nowe leki:

● BAKLOFEN - W refluksie baklofen działa poprzez zmniejszenie liczby „niekontrolowanych rozluźnień” mięśnia pomiędzy przełykiem a żołądkiem, przez które kwas żołądkowy może cofać się do przełyku. To właśnie te mimowolne rozluźnienia są jedną z głównych przyczyn refluksu u wielu osób.

● ARBAKLOFEN - izomer Baklofenu, mniej działań niepożądanych, lek w trakcie testów.

● LESOGEBERAN - słabo przenika przez barierę krew-mózg, nie wywołuje ośrodkowych działań niepożądanych jak Baklofen, może być przyszłością leczenia refluksu opornego na IPP – ale obecnie nie jest jeszcze szeroko dostępny.

Bibliografia

1. Choroba refluksowa przełyku (refluks): przyczyny, objawy i leczenie; prof. dr hab. Ewa Małecka-Panas, Aktualizacja: lek. Magdalena Wiercińska; 2022; mp.pl

2. Vakil NB, Huff FJ, Cundy KC. Randomised clinical trial: arbaclofen placarbil in gastro-oesophageal reflux disease--insights into study design for transient lower sphincter relaxation inhibitors. Aliment Pharmacol Ther. 2013 Jul;38(2):107-17. doi: 10.1111/apt.12363. Epub 2013 May 30. PMID: 23721547.

3. Ratcliffe E.G., Jankowski J.A.: Choroba refluksowa przełyku i przełyk Barretta. Przegląd wytycznych opartych na danych naukowych. Med. Prakt., 2020; 1: 61–74

4. Boeckxstaens GE, Beaumont H, Mertens V, Denison H, Ruth M, Adler J, Silberg DG, Sifrim D. Effects of lesogaberan on reflux and lower esophageal sphincter function in patients with gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology. 2010 Aug;139(2):409-17. doi: 10.1053/j.gastro.2010.04.051. Epub 2010 May 5. PMID: 20451523.

5. Echizen H, Ishizaki T. Clinical pharmacokinetics of famotidine. Clin Pharmacokinet. 1991 Sep;21(3):178-94. doi: 10.2165/00003088-199121030-00003. PMID: 1764869.

6. Sharma P, Yadlapati R. Pathophysiology and treatment options for gastroesophageal reflux disease: looking beyond acid. Ann N Y Acad Sci. 2021 Feb;1486(1):3-14. doi: 10.1111/nyas.14501. Epub 2020 Oct 4. PMID: 33015827; PMCID: PMC9792178.

7. Ben Ghezala I, Luu M, Bardou M. An update on drug-drug interactions associated with proton pump inhibitors. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2022 May;18(5):337-346. doi: 10.1080/17425255.2022.2098107. Epub 2022 Jul 11. PMID: 35787720.

8. de Korwin JD, Ducrotté P, Vallot T. Les nouveaux inhibiteurs de la pompe à protons, un progrès dans la prise en charge des maladies acido-peptiques? [New-generation proton pump inhibitors: progress in the treatment of peptic acid diseases?]. Presse Med. 2004 Jun 19;33(11):746-54. French. doi: 10.1016/s0755-4982(04)98731-3. PMID: 15257232.

9. Choroba refluksowa przełyku – zalecenia dla praktyki klinicznej ;Budzyński A., et al. (2009). Choroba refluksowa przełyku – zalecenia dla praktyki klinicznej. Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum.

10. Nowości w leczeniu choroby refluksowej przełyku z uwzględnieniem terapii skojarzonej; Gastroenterologia Kliniczna, Via Medica.

11. Inhibitory pompy protonowej – farmakodynamika, farmakokinetyka, interakcje z innymi lekami, toksyczność i skuteczność kliniczna; Polish Journal of Pharmacology, Termedia.

12. Przełyk Barretta jako groźne powikłanie nieleczonego refluksu; Onkolmed.

13. Farmakologia. Mechanizmy – leki. Tom 1-2. Farmakoterapia oparta na faktach. red. R. Olszanecki, P. Wołkow, J. Jawień. Warszawa, PZWL, 2023.

Więcej porad

Porady

Ciężar na żołądku – jak poradzić sobie ze zgagą?